農(nóng)民工塵肺病社會化救濟(jì)的思路建議

上海財經(jīng)大學(xué)法學(xué)院吳文芳副教授

　　上海財經(jīng)大學(xué)法學(xué)院吳文芳副教授主持完成的中國法學(xué)會部級課題結(jié)項成果，分析了農(nóng)民工塵肺病救濟(jì)中的社會現(xiàn)實困境，提出必須對農(nóng)民工塵肺病進(jìn)行社會化救濟(jì)，并提出若干思路建議。

　　一、農(nóng)民工塵肺病社會化救濟(jì)的必要性

　　1、農(nóng)民工塵肺病患者數(shù)量眾多

　　塵肺病是職業(yè)災(zāi)害中最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，塵肺病的發(fā)病率十幾年來一直高占職業(yè)病之首。由于大量的職業(yè)危害因素集中的中小企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、私營、個體企業(yè)職工不在職業(yè)病監(jiān)測之列，真實的塵肺病患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于衛(wèi)生部門統(tǒng)計的數(shù)字，根據(jù)專項救治塵肺病農(nóng)民工的公益基金組織的估算，中國累計塵肺患者約為600萬，其中絕大部分是農(nóng)民工。塵肺病侵害了勞動者的健康權(quán)與生存權(quán)，破壞了社會人力資源，損害了社會生產(chǎn)力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展后勁，導(dǎo)致患者或死者家庭致貧從而增加巨額社會成本。

　　2、大部分塵肺病患者無法得到工傷保險救治

　　近年來，我國《職業(yè)病防治法》與《工傷保險條例》經(jīng)修訂，對農(nóng)民工患塵肺病診斷為職業(yè)病原則上已不存在制度性障礙。但是，有些情況即使認(rèn)定為職業(yè)病，也無法享受工傷保險賠償，因而也無經(jīng)濟(jì)能力承擔(dān)醫(yī)療費用，主要原因是：①用人單位沒有依法參加工傷保險；②用人單位為非法用工單位的；③用人單位已經(jīng)不存在或者無法確認(rèn)勞動關(guān)系。很多人因無錢醫(yī)治錯過最佳醫(yī)療時機，最終付出生命的代價。

　　3、 塵肺病社會化救助的必要性

　　對于無法享受工傷保險賠償?shù)穆殬I(yè)病患者，獲得救濟(jì)主要有兩種可能性：一是擴大工傷保險救濟(jì)的范圍。對于用人單位沒有依法參加工傷保險，可以依據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，由工傷保險基金中先行支付。二是探索職業(yè)病賠償與社會救助的結(jié)合。工傷保險賠償和社會救助本來是責(zé)任主體不同和保障機制有別的兩種社會保障形式，由社會救助來彌補職業(yè)災(zāi)害救濟(jì)的不足，雖然在職業(yè)災(zāi)害救濟(jì)不健全條件下有其必要性，但也有其不合理性。本來應(yīng)當(dāng)由雇主承擔(dān)的職業(yè)災(zāi)害救濟(jì)責(zé)任，轉(zhuǎn)嫁給了政府和社會。因此，重視塵肺職業(yè)病患者社會化救助的模式極有必要。

　　二、工傷保險基金“先行支付”的思路建議

　　1 、推行工傷保險基金“先行支付”的程序建議

　　《社會保險法》以及《社會保險基金先行支付暫行辦法》對先行支付適用及操作做了一些規(guī)定，但在現(xiàn)實中仍缺少具體詳細(xì)的操作指引。我們建議，在塵肺病人請求先行支付時，必須由受償人向社會保險部門提出申請，塵肺病患者在治療的同時，向未繳納保險費的用人單位要求支付有關(guān)費用，遭到拒絕后又轉(zhuǎn)向社會保險行政部門申請先行支付。由于社會保險行政部門承擔(dān)的是墊付責(zé)任，塵肺病患者必須提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后社會保險經(jīng)辦機構(gòu)才能履行先行支付責(zé)任，同時，塵肺病患者的申請還意味著他讓渡了對其義務(wù)主體的追償權(quán)，在提出申請前已與未繳納工傷保險費的用人單位達(dá)成協(xié)議，由于某種原因又向社會保險行政部門提出先行支付申請，申請人應(yīng)當(dāng)向社會保險行政部門說明，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況作出處理。如果未向社會保險行政部門說明，造成社會保險基金損失的，由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。對于向社會保險行政部門提出先行支付申請后，雙方又達(dá)成的賠償協(xié)議應(yīng)認(rèn)定為無效，但對于先行支付數(shù)額以外的事項和金額達(dá)成的協(xié)議應(yīng)認(rèn)定為有效。

　　2 、社會保險機構(gòu)先行先付應(yīng)與提高工傷保險費率掛鉤

　　我國社會保險強制性明顯不足，在《社會保險法》之前的實踐中，不僅地方立法效力偏低，更可以變通執(zhí)法。長期以來，社會保險領(lǐng)域并未塑造其強制法觀念，反而將其軟法化現(xiàn)實植入社會心理之中。就工傷保險而言，其強制性不足的直接后果是工傷保險參保率低，倘若此種狀況不加改變，墊付性先行支付將是工傷保險基金所不能承受的?！渡鐣ｋU法》關(guān)于追償?shù)囊?guī)定，是按照用人單位未按時足額繳納社會保險費之規(guī)則來追償?shù)?，這直接導(dǎo)致了用人單位不承擔(dān)賠償責(zé)任的法律后果與不參加工傷保險的法律懲戒無區(qū)別。工傷保險費率應(yīng)當(dāng)與企業(yè)安全預(yù)防機制相關(guān)，也應(yīng)當(dāng)與企業(yè)參加工傷保險的情況相聯(lián)系，如果社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為用人單位先行先付工傷保險賠償，應(yīng)當(dāng)對用人單位的工傷保險費率產(chǎn)生影響。從而提高用人單位不參加工傷保險的違法成本。

　　三、農(nóng)民工塵肺病社會救助的思路建議

　　1 、處理好與新農(nóng)合醫(yī)療基金的關(guān)系

　　有些地方政府開始實施了對塵肺患者的醫(yī)療和生活補助。但是塵肺病進(jìn)入新農(nóng)合，必須考慮新農(nóng)合有限的醫(yī)療基金與龐大的塵肺病患者的救治需求之間的沖突問題。塵肺病人多集中在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)省份，在一些縣市農(nóng)村如湖南、云南、安徽等非常集中，由于新農(nóng)合的統(tǒng)籌層級很低，如果當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工塵肺病均被新農(nóng)合覆蓋，那么這筆巨大的醫(yī)療費用很可能拖垮在地方上已經(jīng)捉襟見肘的新農(nóng)合基金，使得新農(nóng)合成為一種更加不可持續(xù)的制度。

　　因此，今后要考慮的重點是，如何通過一種更高層級的基金為塵肺病人提供醫(yī)療保障，而不是僅僅依靠如云南水富、四川樂山、湖南常德等縣市級新農(nóng)合機制。一種可能的思路是，在省級或者全國的新農(nóng)合中抽出一部分成立塵肺病醫(yī)療基金，專項撥款給塵肺病較為集中的地區(qū)，以此緩解新農(nóng)合基金可能破除的風(fēng)險。

　　2 、通過社會救助制度為塵肺病人提供生活救助

　　為塵肺病人提供生活救助應(yīng)當(dāng)與民政部門的社會救助制度結(jié)合起來考慮。我國《社會救助暫行辦法》已于2014年2月出臺。在該辦法中，明確規(guī)定了對于人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)，且符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝ヘ敭a(chǎn)狀況規(guī)定的家庭，給予最低生活保障，對于特困人員給予特困人員保障;醫(yī)療救助;教育救助等?！渡鐣戎鷷盒修k法》在實施中，應(yīng)當(dāng)考慮將塵肺病患者及其家屬作為特困人員給予補助。

　　3 、建立塵肺病救助和補償基金

　　通過社會性的補助基金解決塵肺病人的醫(yī)療費與基本生活費。我國已產(chǎn)生的塵肺病例是由于以前法律法規(guī)不健全、生產(chǎn)工藝落后、職業(yè)危害防護(hù)和監(jiān)管機制不健全等歷史原因造成的，要解決塵肺病患者的生存和醫(yī)療問題，需建立以政府為主導(dǎo)，用人單位、工傷保險、民政救濟(jì)(包括低保)、新農(nóng)村醫(yī)保、社會慈善機構(gòu)參與的立體式救助體系。政府牽頭建立塵肺病救助和補償專用基金，應(yīng)當(dāng)放在醫(yī)療保險制度中去解決，而社會性的救助和補償基金，由社會和涉塵企業(yè)共同負(fù)擔(dān)。企業(yè)按照噸煤或產(chǎn)量收取，也可吸納社會慈善資金?！皦m肺病救助基金”也可以參照“香港肺塵埃沉著病補償基金”模式，由政府向所有從事接塵作業(yè)的企業(yè)按其產(chǎn)品總價值或者建設(shè)工程總價值的一定比例征款。

　　救助與補償基金應(yīng)當(dāng)以保障農(nóng)民工塵肺病患者的基本醫(yī)療與生存為基本原則。首先補助的應(yīng)是未享受工傷保險賠償或其他民事賠償?shù)霓r(nóng)民工塵肺病患者，其次才是已經(jīng)享受相應(yīng)待遇但仍然生活困難的塵肺病患者及家屬。

　　4 、對農(nóng)民工塵肺病患者提供廉價的醫(yī)療救助

　　我國目前存在一些定點的塵肺病醫(yī)院，給予塵肺職業(yè)病人提供醫(yī)療，例如中國煤礦塵肺病防治基金會委托各定點醫(yī)院對塵肺病患者分期分批進(jìn)行大容量肺灌洗治療。醫(yī)療費由中國煤礦塵肺病治療基金會予以補貼。根據(jù)中煤塵肺病防治基金會補貼標(biāo)準(zhǔn)核定：雙肺同期肺灌洗手術(shù)的費用在1萬-1.5萬元，單肺分期灌洗手術(shù)的費用在1.5萬元左右。在早期通過肺灌洗排出病人肺泡內(nèi)沉積的煤矽粉塵和大量的能分泌致纖維化介質(zhì)的塵細(xì)胞，不僅可以明顯改善癥狀，而且有利于遏制病變進(jìn)展，延緩病期升級。這類手術(shù)的醫(yī)療費用可以考慮通過政府補貼的方式減低，減輕塵肺病人的負(fù)擔(dān)。

　　從塵肺病的藥物攻擊上，政府可以通過定點生產(chǎn)，適當(dāng)補貼的方式，為塵肺病人提供更為低廉的塵肺病藥物。例如，以下3種塵肺病的治療藥物為例：矽肺寧(10元左右，1瓶可以吃6天)、黃根片(50元左右，1瓶可以吃6天 )、漢防己甲素片(270元左右， 1瓶可以吃3天 )，早期的塵肺病人在藥費上平均至少花費100元/天。如果能夠適度降低藥費，也是一種有效的醫(yī)療救助。